Formulare

Rezept und Überweisungen online anfordern

Um Ihnen die Bestellung von Rezepten bzw. Überweisungen zu erleichtern, bieten wir Ihnen ab sofort einen neuen Service: mit dem unten stehenden Formular haben Sie die Möglichkeit, Dauermedikamente erneut durch uns verschreiben zu lassen sowie Überweisungen, z.B. für Kontrolluntersuchungen, zu bestellen.

Bestellung von Rezepten

Bitte füllen Sie alle folgende Felder korrekt aus, da das Formular sonst nicht versandt bzw. bearbeitet werden kann.

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Geburtsdatum :

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Details zu den Medikamenten

Name 1 :

Stärke 1 :

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Stärke 2 :

Name 3 :

Stärke 3 :

Einwilligungserklärung Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir hier angegebenen Daten elektronisch übertragen und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage genutzt.

Bestellung von Überweisungen

Bitte füllen Sie alle folgende Felder korrekt aus, da das Formular sonst nicht versandt bzw. bearbeitet werden kann.

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Überweisungs-Grund (optional) :

Einwilligungserklärung Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir hier angegebenen Daten elektronisch übertragen und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage genutzt.